Öğrenim Belgesini Kaybedenlere Özel Belge

ÖĞRENİM BELGESİNİ KAYBEDENLERE MAHSUS BELGE
                                       

Okulunuzdan almış olduğum öğrenim belgesini kaybettim. Öğrenim durumumu bildiren bir belgenin verilmesini saygılarımla arz ederim.

20
İmzası

ÖĞRENCİNİN
Adı Soyadı :   
Sınıf    :   ......   No : ....
Ev Adresi    :  

ÖĞRENİM DURUMU

Sayı : 570 / 

Adı ve Soyadı                :
Babasının Adı                :
Doğum Yeri ve Tarihi            :
Okul Numarası ve Sınıfı        :
Okuduğu yabancı dil            :
Okulu Bitirdiği Öğrenim Yılı        :
Kaybettiği öğrenim belge No.su ve Tarihi :
Son durumu                     :

Yukarıda fotoğrafı yapışık dilekçe sahibi ................Oğlu-Kızı .................................................. Okulumuzdan almış olduğu öğrenim belgesini kaybettiğinden bu öğrenim belgesi yeniden düzenlenerek kendisine verilmiştir.

Müdür Yardımcısı        20
Okul Müdürü